ÚLCERAS DIABETICAS
Até 15% dos diabéticos são propensos a desenvolverem úlceras nos pés em algum estágio de suas vidas. As úlceras diabéticas têm um impacto consideravelmente negativo nas vidas dos pacientes e são bastante suscetíveis a infecções, o que com bastante frequência leva à amputação. Isso faz com que o controle de infecções seja de importância fundamental no controle de úlceras diabéticas.

O controle bem-sucedido de úlceras diabéticas exige um entendimento abrangente da ferida, inclusive sua causa, progressão, risco e tratamento.

As principais causas das úlceras diabéticas são:

Neuropatia
Suprimento de sangue insuficiente (isquemia)

Neuropatia
A neuropatia é a condição mais comum relacionada a úlceras diabéticas e é causada por lesão nos nervos das extremidades inferiores. A condição é permanente e pode levar à perda de sensibilidade, o que aumenta o risco de lesões acidentais e de dores nos pés.
O tratamento envolve atenção, autocuidado e uso de calçados feitos sob medida.



Suprimento de sangue insuficiente (isquemia)

A isquemia, uma condição muito séria, é a principal causa de amputações. A isquemia é causada pela circulação deficiente, que pode ser decorrente de arteriosclerose ou oclusão tecidual. A circulação deficiente causa redução do pulso - o pé fica frio e azulado - provocando a morte tecidual e o desenvolvimento subsequente da úlcera. Seu paciente pode precisar de cirurgia vascular.


Infecção
O diabetes pode alterar a capacidade do organismos de combater infecções. Além de mais propensos a infecções, é mais difícil eliminar uma infecção já instalada nos pés.
Por este motivo, é crucial avaliar os pacientes regularmente para prevenir infecções e reagir rapidamente caso ocorram.





Tratamentos necessários

Tratar as causas subjacentes das úlceras diabéticas, se possível
Para promover o processo de cicatrização, use coberturas para feridas exsudativas com propriedades de absorção e controle de exsudato superiores, tais como o curativo de espuma não adesivo.
Uma cobertura para ferida exsudativas com liberação de prata, contribuirá para prevenir ou solucionar um problema de infecção

Feridas Agudas

Feridas acidentais, agudas ou traumáticas

No trauma, a lesão ocorre de maneira imprevista, sendo provocada por objetos cortantes, contundentes, perfurantes ou lacerantes, inoculação de venenos, mordeduras, queimaduras, dentre outros, podendo gerar alguns dos seguintes tipos de feridas: 

- Amputação e avulsão – lesões abertas bruscamente por instrumento cortante potencialmente dotado de energia cinética, com descolamento de pele, perda do revestimento cutâneo e/ou rompimento total dos tecidos. Requerem procedimentos de emergência, pois podem representar risco de morte para a vítima, devido à grande hemorragia. Nas amputações, o coto residual da extremidade amputada e a cessação da hemorragia são as prioridades do atendimento. 

- Ferimentos corto-contusos - lesões causadas por objetos contundentes e cortantes que causam feridas superficiais ou profundas, irregulares e retraídas, com bordos traumatizados. Apresentam sangramento variável.

- Escoriações - lesões restritas à epiderme ou às mucosas; nelas ocorrem rompimento e erosão da superfície e algumas apresentam sangramento discreto, sendo acompanhadas de dor local intensa, devido à agressão das terminações nervosas. Geralmente são causadas por um forte atrito entre a pele e uma superfície áspera.

- Emagamentos - lesões traumáticas, com grande destruição de tecidos e demais estruturas. Não chegam a romper totalmente um segmento corporal, como nas amputações, porém o segmento pode ficar afuncional e com grandes deformidades. São causadas por desastres, acidentes e colisões ou por aplicação de energia e força de grande intensidade sobre os tecidos.

- Incisões - lesões que se apresentam com bordos regulares e pouco traumatizados e predominância do comprimento em relação à largura, produzidas por objeto cortante, linear e afiado (arma branca, bisturi). 

- Lacerações - lesões teciduais geralmente intensas, de bordos irregulares e denteados, afetando músculos e tendões profundamente, com potencial para hemorragias ou infecções.

- Lesões perfurantes – são denominadas de perfurocortantes quando causadas por objetos pontiagudos, como agulhas, pregos, estiletes, garfos, facas, tesouras e outros objetos capazes de penetrar e atravessar tecidos, órgãos ou cavidades. As decorrentes de armas de fogo produzem perfuração puntiforme na pele e nos tecidos subjacentes, sendo denominadas de perfurocontusas.

Avaliação de feridas

A cicatrização de feridas é determinada pela saúde geral do paciente, portanto, a avaliação abrangente de seu paciente é muito importante para o planejamento e avaliação do tratamento.

Análise sobre o paciente

Durante a avaliação e a elaboração de relatórios sobre o paciente, assegure-se de observar o seguinte: 

Histórico médico completo, incluindo diabetes, doenças vasculares, comprometimento do sistema imunológico, distúrbios do tecido conjuntivo e alergias 
Medicação 
Situação nutricional 
Estilo de vida, inclusive hábitos de consumo de tabaco e álcool ou deficiência de mobilidade.Problemas psicológicos Qualidade de vida 



Avaliação de feridas

Diagnosticar a causa subjacente da ferida é uma parte essencial de sua avaliação - você somente poderá tratar de uma ferida após a realização deste diagnóstico. Você também precisará avaliar o leito da ferida e a pele peri-lesionada. Após concluir essas avaliações, você poderá escolher o melhor curativo. 



Análise sobre a ferida

Ao avaliar e relatar feridas, você deve observar o seguinte:

Localização, tamanho e tipo da ferida Características do leito da ferida, tais como tecido necrótico, tecido de granulação e infecção Odor e nível de exsudato (ausente, baixo, moderado, alto)Condição da pele peri-lesionada (normal, edematosa, branca, brilhante, quente, ruborizada, descamada, fina)Sinais clínicos de infecção da ferida (cicatrização lenta, odor, tecido de granulação anormal, aumento da dor na ferida e/ou exsudato excessivo).Dor em ferida (localização, duração e intensidade da dor, classificação como nociceptiva ou neuropática). 

MITOS E VERDADES

Meias compressivas

Meias de compressão são recursos eficazes na prevenção e combate de

problemas circulatórios nas pernas? Sim, desde que usadas de forma adequada,

diz o médico Celso Ricardo Bregalda Neves, da divisão de cirurgia vascular do

Hospital das Clínicas de São Paulo e secretário-geral da Sociedade Brasileira de

Angiologia e Cirurgia Vascular. Ele fala a seguir sobre mitos e verdades das

meias de compressão. Confira:

Não há métodos de prevenção para problemas circulatórios como

varizes — MITO.

Os problemas circulatórios podem ser prevenidos com dieta saudável, abolição

do tabagismo, evitando excesso de peso, com a utilização das meias de

compressão e com a prática regular de exercícios físicos. No caso das meias, há

diversas graduações de compressão específicas para cada estágio de problema

circulatório.

Qualquer tipo de meia ajuda em problemas de circulação — MITO.

Apenas as meias de compressão graduada contribuem para a prevenção e

tratamento das varizes, problema circulatório durante e após a gravidez, casos

acentuados de inchaços, pós-cirurgia de varizes e edemas de natureza linfática.

Meias que possuem compressão graduada garantem maior compressão no

tornozelo, diminuindo à medida que sobe em direção a coxa, facilitam e

melhoram a circulação sanguínea.

Existem meias de compressão diferentes para homens e mulheres

—VERDADE.

Existem modelos masculinos e femininos. Porém, as compressões são as

mesmas: suave compressão, média compressão, alta compressão e extra alta

compressão.

Homens não estão sujeitos a problemas circulatórios — MITO.

Dores, inchaços e sensação de peso nas pernas não são sintomas que acometem

apenas as mulheres. Segundo dados da Sociedade Brasileira de Angiologia e

Cirurgia Vascular (SBACV), um em cada cinco homens sofre com problemas

circulatórios, em especial com as varizes (veias que ficam tortuosas, alongadas e

dilatadas devido a diversos fatores, como alterações hormonais,

hereditariedade, obesidade, cigarro, vida sedentária, entre outros). Um estudo

desenvolvido em Israel e nos Estados Unidos aponta que 3% dos homens e 20%

das mulheres têm varizes aos 30 anos de idade. Aos 70 anos de idade até 70%

das pessoas podem apresentar varizes dos membros inferiores.

 Grávidas devem usar meias de compressão para evitar problemas

circulatórios durante a gestação —

Durante a gravidez o volume de sangue circulando pelo organismo aumenta.

Também há o crescimento do útero, responsável por exercer forte pressão nas

veias da região pélvica e na veia cava inferior, que drena o sangue proveniente

dos membros inferiores e cavidade abdominal. Isso faz com que a pressão

sanguínea nas veias das pernas seja maior, influenciando o desenvolvimento de

doenças venosas. Com os vasos recebendo maior volume de sangue, podem

surgir problemas circulatórios nos membros inferiores e, no caso de mulheres

que já convivem com o problema, podem ocorrer piora e aparecimento de dores

e desconforto. O uso da meia de compressão ajuda a melhorar a circulação

sanguínea nas pernas.

Não importa o tipo de compressão das meias, todas têm o mesmo

efeito —MITO.

Cada compressão é indicada para diferentes tipos e estágios dos problemas

circulatórios:

a) Suave compressão — seu uso é indicado para prevenção e bem estar. Ajuda a

prevenir varizes durante e após a gestação. Também recomendada para quem

faz uso de pílulas anticoncepcionais, tem propensão hereditária ou fica muito

tempo em pé ou sentado. É recomendável para viagens de longa distância

(previne a síndrome da classe econômica).

b) Média compressão — é indicada para quem sente dores acentuadas nas

pernas no fim do dia. Nos casos acentuados de inchaço, dores, cansaço e varizes

nas pernas. Indicada durante e após a gestação e para quem faz uso de pílulas

anticoncepcionais, fica muito tempo em pé ou sentado ou tem propensão

hereditária, além de servir para antes e após cirurgias.

c) Alta compressão — é indicada para quem tem varizes ou inchaço nas pernas

em estágio avançado. Nos casos graves de inchaço, dores, cansaço e doenças

venosas.

d) Extra alta compressão — é indicada para pessoas com quadros varicosos

intensos, úlceras venosas pós-trombóticas, edemas acentuados persistentes,

graus extremos de elefantíase, além de tratar dermatofibrose acentuada.

 O inverno faz com que surjam mais varizes — VERDADE.

Por causa do frio, as pessoas tendem a se exercitar menos e a consumir

alimentos mais calóricos, ocasionando o surgimento de algumas complicações

vasculares, como problemas circulatórios periféricos, além de varizes e vasinhos

nas pernas.

As propriedades da meia desaparecem após a lavagem —

Se forem seguidas as dicas de como lavar a meia, seu efeito permanece intacto.

Tipos de Feridas
Feridas Crônicas

As feridas crônicas surgem associadas a doenças como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, hanseníase, neoplasias, problemas neurológicos e outros. Apresentam diversos graus de comprometimento, a depender do estado geral do paciente, sua doença e gravidade. Essas feridas são consideradas complexas quando a cicatrização é difícil e o processo prolongado. A resolução, na maioria das vezes, depende do controle ou cura da doença causal.

- Úlceras vasculogênicas – são também conhecidas como úlceras de perna, porque resultam do comprometimento do sistema vascular que acomete as extremidades inferiores (MMII). Podem surgir de forma espontânea ou traumática e possuem tamanhos, formas e profundidades variadas. Seja venosa, arterial ou neuropática, apresentam fatores de risco semelhantes, porém possuem características diversas. O Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas – GNEAUPP (2009) menciona fatores intrínsecos e extrínsecos responsáveis pelo aparecimento das úlceras de perna. Como fatores intrínsecos, aponta os trombos, os êmbolos, as estenoses, as fístulas arteriovenosas, o diabetes mellitus (DM), as dislipidemias e a hipertensão arterial sistêmica (HAS). Como extrínsecos, a compressão, o traumatismo, a falta de exercícios físicos, o alcoolismo e o tabagismo. Existem outros fatores que determinam maior incidência de úlceras vasculogênicas, como envelhecimento, obesidade, número de gestações e hereditariedade. Elas também podem surgir como comorbidade em pacientes com insuficiência venosa e arterial, neuropatia, linfedema, artrite reumatoide, osteomielite crônica, anemia falciforme, vasculites, tumores cutâneos e doenças infecciosas crônicas como a leishmaniose e a tuberculose. 

- Úlcera venosa – nesse tipo, a de etiologia venosa é a que mais prevalece, sendo a insuficiência venosa crônica (IVC) de membros inferiores a principal responsável pelo seu aparecimento. A úlcera venosa surge próxima aos maléolos mediais, no terço distal da perna, com formato irregular, inicialmente superficial, podendo se tornar profunda no futuro. Apresenta-se quente, com base vermelha, pigmentação em área perilesional e edema, ocasionando dor moderada, que diminui com a elevação das pernas, uso de meias com média compressão, caminhadas e exercícios para as panturrilhas. São muito sensíveis, por isso deve-se evitar traumatismos. Quando infectadas, ocorre aumento da exsudação e exacerbação do odor.

- Úlcera arterial – a arteriosclerose é uma das causas mais frequentes deste tipo de úlcera vasculogênica. Apresenta dor severa, que aumenta com a elevação dos MMII (membros inferiores). Localiza-se preferencialmente na perna, calcanhar e dorso dos pés. Tem como características bordas regulares, base pálida e fria, com tendência à necrose. No membro afetado, observam-se pulsos reduzidos ou ausentes, cianose e ausência de pelos. São sinais de infecção nessas úlceras a hiperqueratose (calosidade e pele áspera e endurecida devido ao excesso de queratina), calor, dor e eritema (vermelhidão). Deve-se prevenir o aparecimento de úlceras arteriais, controlando-se a hipertensão e o diabetes e evitando-se traumatismos acidentais nas pernas. O posicionamento adequado inclui a elevação da cabeceira da cama. 

- Úlcera neuropática – Têm como fator causal a microangiopatia, que é consequente ao diabetes mellitus. Nessa doença, ocorre uma variação constante do nível de glicose no sangue, gerando lesões nas paredes das artérias, produzindo isquemia e morte celular, ocasionando as úlceras. A dor é ausente, devido à falta de sensibilidade protetora. Elas localizam-se preferencialmente na superfície plantar, nas áreas de incidência de alta pressão. Caracterizam-se por exibir borda circular, área da úlcera quente e rosada; podem ser superficiais ou profundas e também estar infectadas, mas não são associadas a calosidades. Essas úlceras devem ser prevenidas através do controle rigoroso da glicemia, inspeção e hidratação diária da planta dos pés, uso de palmilhas e calçados adequados, verificação constante da sensibilidade da área e proteção adequada dos pés durante as atividades.

- Úlcera do pé diabético - a expressão “pé diabético” refere-se ao conjunto de complicações nos pés e suas consequências, incluindo as ulcerações. Trata-se da destruição de tecidos profundos, com ulceração e infecção associadas à neuropatia e/ou enfermidade arterial periférica que acomete as extremidades inferiores de pessoas diabéticas. Pode ser de origem neuropática, quando consequente à neuropatia diabética; vascular, quando consequente à doença arterial periférica; e neurovascular, quando advinda de complicações neuropáticas, infecciosas e isquêmicas. 
O pé isquêmico apresenta-se frio, com perfusão pobre, palidez, cianose, pulsos diminuídos ou ausentes, pele fina e brilhante, unhas atrofiadas (podendo apresentar micoses), ausência/rarefação dos pelos. No pé infeccioso, as manifestações incluem eritema, dor, hipersensibilidade, exsudato purulento.
As pessoas diabéticas precisam ficar sempre atentas ao cortar as unhas, aos tipos de calçados utilizados, aos objetos não percebidos dentro de calçados, à falta de ajuste dos sapatos e/ou meias, ao uso de substâncias e às alterações térmicas dos pés, às condições das superfícies por onde caminha etc., pois são fatores responsáveis pelo aparecimento dessas lesões, cujas complicações, como infecção necrótica com drenagem exsudativa e intumescimento podem ser sinais de gangrena, levando a amputações.

- Úlceras por pressão - são áreas de necrose tecidual que se desenvolvem quando o tecido é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, geralmente leito ou cadeiras de rodas, por longo período de tempo. As lesões e sua gravidade dependem de elementos relacionados ao paciente, como idade, doença, estado nutricional, grau de hidratação, condições de mobilidade, nível de consciência, além de fatores externos, como rigidez da superfície de apoio, nível de pressão exercido sobre as proeminências ósseas, grau de cisalhamento, fricção e umidade a que o paciente é submetido. Outros fatores, como traumatismos, incontinência urinária e fecal e presença de infecção também contribuem para aumentar a incidência de úlceras por pressão.

As ulcerações evoluem a partir da interconexão entre as proeminências ósseas e os tecidos moles e não diretamente na pele, sendo a maior parte do agravo localizada nos tecidos profundos. Desse modo, quando a pele apresenta sinais como edema, endurecimento, aumento de temperatura e eritema, superficialmente, nas camadas mais internas o processo já se encontra avançado. Logo que ocorra o rompimento da pele, a ulceração evoluirá de forma acelerada, destruindo profundamente os tecidos moles e atingindo rapidamente o tecido ósseo. As regiões mais afetadas são cotovelos, calcâneos, maléolos, quadris, omoplatas e área sacrococcigeana.